OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE 
    radnego gminy 

                      ............................................., dnia ..............r. 
                             (miejscowość) 

CZĘŚĆ A 

Ja, niżej podpisany(a), ......................................................................................., 
                                                   (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) 
urodzony(a) ........................................... w ......................................................... 
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................, 
                               (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) 
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o 
samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 
2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, 
Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h 
tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład 
małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek 
odrębny: 

I. 
Zasoby pieniężne: 
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ......................................... 
  ........................................................................................................................... 
  ........................................................................................................................... 
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ............................................. 
  ........................................................................................................................... 
  ........................................................................................................................... 
- papiery wartościowe: ....................................................................................... 
  ........................................................................................................................... 
  .................. na kwotę: ....................................................................................... 

II. 
 1. Dom o powierzchni: ................. m2, o wartości: ...........................................
    tytuł prawny: ................................................................................................... 
 2. Mieszkanie o powierzchni: .......... m2, o wartości: ........................................ 
    tytuł prawny: ................................................................................................... 
 3. Gospodarstwo rolne: 
    rodzaj gospodarstwa: ................, powierzchnia: ............................................ 
    o wartości: ...................................................................................................... 
    rodzaj zabudowy: ........................................................................................... 
    tytuł prawny: ................................................................................................... 
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i 
    dochód w wysokości: ..................................................................................... 
 4. Inne nieruchomości: 
    powierzchnia: ................................................................................................. 
    ........................................................................................................................ 
    o wartości: ..................................................................................................... 
    ........................................................................................................................ 
    tytuł prawny: .................................................................................................. 
    ........................................................................................................................

III. 
  1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych 
     osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą 
     takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów: 
     ........................................................................................................................ 
     ........................................................................................................................ 
     ........................................................................................................................ 
     udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w 
     spółce: ........................................................................................................... 
     ....................................................................................................................... 
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
     wysokości: ..................................................................................................... 
     ........................................................................................................................ 
  2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy 
     podać liczbę i emitenta udziałów: ................................................................. 
     ........................................................................................................................ 
     ........................................................................................................................ 
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
     wysokości: .................................................................................................... 
     ........................................................................................................................ 

IV. 
 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych 
    osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą 
    takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: 
    ..................................................................................................................... 
    ..................................................................................................................... 
    ..................................................................................................................... 
    akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .. 
    .................................................................................................................... 
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
    wysokości: .................................................................................................. 
    ..................................................................................................................... 
 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać 
    liczbę i emitenta akcji: ...............................................................................
    .................................................................................................................... 
    ..................................................................................................................... 
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
    wysokości: ................................................................................................... 
    ...................................................................................................................... 

V. 
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia 
przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, 
innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu 
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej 
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - 
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ......................................... 
.......................................................................................................................... 
.......................................................................................................................... 
.......................................................................................................................... 
.......................................................................................................................... 

VI. 
 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną 
    i przedmiot działalności): ............................................................................ 
    ...................................................................................................................... 
    - osobiście .................................................................................................... 
      .................................................................................................................... 
    - wspólnie z innymi osobami ....................................................................... 
      .................................................................................................................... 
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód 
    i dochód w wysokości: ................................................................................ 
 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem 
    przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy 
    podać formę prawną i przedmiot działalności): .......................................... 
    ..................................................................................................................... 
    - osobiście ................................................................................................... 
      ................................................................................................................... 
    - wspólnie z innymi osobami ...................................................................... 
      .................................................................................................................... 
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód 
    w wysokości: ............................................................................................... 
    ...................................................................................................................... 

VII. 
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ......................................... 
.......................................................................................................................... 
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................................................... 
.......................................................................................................................... 
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .............................................. 
.......................................................................................................................... 
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ......................................... 
.......................................................................................................................... 
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód 
w wysokości: .................................................................................................. 

VIII. 
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej 
działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych 
z każdego tytułu: ............................................................................................ 
........................................................................................................................ 
........................................................................................................................ 
........................................................................................................................ 
........................................................................................................................ 
........................................................................................................................ 

IX. 
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w 
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i 
rok produkcji): ............................................................................................... 
...................................................................................................................... 
...................................................................................................................... 
...................................................................................................................... 
...................................................................................................................... 

X. 
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym 
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały 
udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej 
wysokości): ................................................................................................... 
....................................................................................................................... 
....................................................................................................................... 
....................................................................................................................... 
....................................................................................................................... 
....................................................................................................................... 
....................................................................................................................... 
....................................................................................................................... 
....................................................................................................................... 

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 
233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie 
prawdy grozi kara pozbawienia wolności. 

.............................................            .................................................. 
    (miejscowość, data)                                                           (podpis)