OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE 

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1 

               ................................................., dnia ....................... r. 
                                   (miejscowość) 

CZĘŚĆ A 

Ja, niżej podpisany(a), ............................................................................., 
                                            (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) 
urodzony(a) ..................................................... w .................................... 
.................................................................................................................. 
.................................................................................................................. 
................................................................................................................., 
                              (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) 
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 
r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez 
osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 
1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, 
poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 
984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o 
samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 
2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 
153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej 
ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej 
wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: 

I. 
Zasoby pieniężne: 
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ........................... 
  ............................................................................................................. 
  ............................................................................................................. 
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ............................... 
  ............................................................................................................. 
 - papiery wartościowe: .......................................................................... 
  ............................................................................................................... 
  ...................................... na kwotę: ........................................................ 

II. 
 1. Dom o powierzchni: ............................... m2, o wartości: ................. 
    tytuł prawny: ...................................................................................... 
 2. Mieszkanie o powierzchni: ................... m2, o wartości: .................. 
    tytuł prawny: ...................................................................................... 
 3. Gospodarstwo rolne: 
    rodzaj gospodarstwa: ............................., powierzchnia: .................. 
    o wartości: ......................................................................................... 
    rodzaj zabudowy: .............................................................................. 
    tytuł prawny: ..................................................................................... 
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i 
    dochód w wysokości: ........................................................................ 
 4. Inne nieruchomości: 
    powierzchnia: .................................................................................... 
    ........................................................................................................... 
    o wartości: ........................................................................................ 
    ........................................................................................................... 
    tytuł prawny: ..................................................................................... 
    ...................... .................................................................................... 

III. 
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i 
emitenta udziałów: 
........................................................................................................................
........................................................................................................................ 
...................... .................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: 
...................... .................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
wysokości: ...................... ............................................................................. 
...................... .................................................................................................

IV. 
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i 
emitenta akcji: 
...................... .................................................................................................
....................................................................................................................... 
...................... .................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: 
...................... .................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
wysokości: ..................................................................................................... 

V. 
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia 
przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, 
innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu 
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej 
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - 
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ....................................... 
 ...................... ................................................................................................
...................... .................................................................................................
         ...................... .................................................................................................
VI. 
 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę 
    prawną i przedmiot działalności): .............................................................. 
   .....................................................................................................................
    - osobiście .................................................................................................. 
      .................................................................................................................. 
    - wspólnie z innymi osobami ..................................................................... 
      ...................... ...........................................................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód 
    i dochód w wysokości: ............................................................................. 
 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem 
    przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy 
    podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................................... 
    .................................................................................................................. 
    - osobiście ................................................................................................ 
      ................................................................................................................ 
    - wspólnie z innymi osobami ................................................................... 
      ................................................................................................................ 
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód 
    w wysokości: ........................................................................................... 
    .................................................................................................................. 

VII. 
 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................ 
    ................................................................................................................... 
    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ................................................... 
      ................................................................................................................ 
    - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...................................... 
      ................................................................................................................. 
    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................. 
      ................................................................................................................. 
   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód 
   w wysokości: ............................................................................................ 
 2. W spółdzielniach: 
    .................................................................................................................. 
    .................................................................................................................. 
    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ................................................... 
      ................................................................................................................ 
      
    - jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ................................... 
      .............................................................................................................. 
      .............................................................................................................. 
    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ............................... 
      .............................................................................................................. 
   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
   wysokości: .............................................................................................. 
   ................................................................................................................. 
 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: 
    ................................................................................................................ 
    ................................................................................................................ 
    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ................................................. 
      .............................................................................................................. 
    - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................... 
      .............................................................................................................. 
      .............................................................................................................. 
    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ............................... 
      .............................................................................................................. 
   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w 
   wysokości: ............................................................................................. 
   ................................................................................................................ 

VIII. 
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej 
działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych 
z każdego tytułu: ....................................................................................... 
 ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

IX. 
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w 
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i 
rok produkcji): .......................................................................................... 
 ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

X. 
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym 
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały 
udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej 
wysokości): .............................................................................................. 
.................................................................................................................. 
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 
233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie 
prawdy grozi kara pozbawienia wolności. 

..............................................            ............................................. 
    (miejscowość, data)                                                       (podpis) 

_____________ 
1 Niewłaściwe skreślić. 
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie 
  produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie 
  gospodarstwa rodzinnego. 
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.