........., dnia .......................................

WIOSKODAWCA :
.................................................................
.................................................................
.................................................................
(opłata skarbowa za wniosek
w znakach skarbowych - 5 zł.)

WÓJT / BURMISTRZ 
      ..............................

W N I O S E K
o wydanie wypisu z planu zagospodarowania
przestrzennego Gminy ..........................

	Proszę o wydanie wypisu z planu zagospodarowania przestrzennego miejscowości ................................................... Gmina ............ , działek nr .......................................................
	Do wniosku załączam kopię dowodu wpłaty w wysokości 150,00 zł. opłaty administracyjnej , wpłaconej na konto :
Urząd Gminy w .........ul.............., nr rachunku : .........................................................................
(zgodnie z Uchwała Nr XLVII/245/2001 Rady Gminy ................. z dnia .................                      o wprowadzeniu opłaty administracyjnej za czynności urzędowe ).

       ...........................................
            (podpis)