, dnia _____________________

/Pieczęć podmiotu/                                             

WNIOSEK

O udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności polegającej na *:
usuwaniu, wykorzystywaniu i unieszkodliwianiu odpadów komunalnych.

I.  DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O ZEZWOLENIE

Nazwa firmy:______________________________________________________________

Adres:____________________             __________________	______________________
/Województwo/	/Powiat/	/Gmina/	

___–  ____      ________________ ul.   ___________________________  nr      __________
/Kod/	/Miejscowość/

Telefon : _______________________       Fax.: ____________________________________

NIP _____________________    Regon  __________________________________________

Właściciel:    ________________________________________________________________

Adres:____________________             __________________	______________________
/Województwo/	/Powiat/	/Gmina/

___–  ____      ________________ ul.   __________________ nr _____      tel.____________
/Kod/	/Miejscowość/

Pełnomocnik:________________________________________________________________

Adres:____________________             __________________	______________________
/Województwo/	/Powiat/	/Gmina/

___–  ____      ________________ ul.   __________________ nr _____      tel.____________
/Kod/	/Miejscowość/

Stan formalno prawny:________________________________________________________
	/ Zaświadczenie o wpisie do ewidencji – przez kogo wydane/

Określenie przedmiotu i obszaru działalności  ____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

* niepotrzebne skreślić

II.   OKREŚLANIE ŚRODKÓW TECHNICZNYCH JAKIMI DYSPONUJE
UBIEGAJĄCY SIĘ O ZEZWOLENIE W CELU ZAPEWNIENIA 
PRAWIDŁOWEGO WYKONANIA DZIAŁALNOŚCI OBJETEJ WNIOSKIEM.

1.	Środki transportu:
a)	ilość:___________________________________________________________
b)	rodzaje _________________________________________________________
c)	miejsce garażowania  ______________________________________________
d)	miejsce mycia  ___________________________________________________

2.	Dezynfekcja:
a)  sposób_________________________________________________________________
b)  miejsce________________________________________________________________
c)  częstotliwość ___________________________________________________________

3. Zaplecze techniczne /miejsce postoju/ :
a)  lokalizacja _____________________________________________________________
b)  stan formalno  prawny____________________________________________________
c)  posiadane umowy / np. oświadczenie o przyjęciu ścieków lub odpadów/ ____________
_________________________________________________________________________

4. Przewożone odpady , ścieki :
a)	miejsce pochodzenia  ____________________________________________________
b)	rodzaj /stałe, płynne  ____________________________________________________
c)	ilość  _________________________________________________________________
d)	miejsce utylizacji  _______________________________________________________

5. Określenie czasu na jaki zezwolenie ma być udzielone:

	_______________________________
	/Podpis właściciela/

UWAGA:
1.  Podmiot ubiegający się o zezwolenie na usuwanie odpadów komunalnych musi udokumentować gotowość ich odbioru przez zakład prowadzący działalność w zakresie wykorzystania lub unieszkodliwiania odpadów.
2. Podmiot ubiegający się o zezwolenie uzyska pozytywną opinię Wydziału Ochrony Środowiska Gminy właściwej dla lokalizacji firmy.