................................................................	
/miejscowość /       / data / 

Burmistrz / Wójt	          
 ul. ....................
..............................
Wniosek podatnika podatku rolnego o wydanie zaświadczenia uprawniającego do otrzymania bonów paliwowych
1. .................................................................................................................................................
/imię, nazwisko lub nazwa podatnika/
2.................................................................................................................................................
/ adres /
3..................................................................................................................................................
/NIPlubPESEL/
4. Dokument stwierdzający tożsamość podatnika podatku rolnego, będącego osobą fizyczną :
l/ rodzaj dokumentu, jego seria i numer...................................................................................
..................................................................................................................................................
2I data wydania......................................................................................................................
3/ nazwa organu, który wydał dokument.................................................................................
5. Dane dotyczące ciągnika rolniczego, którego składający wniosek jest właścicielem /i który posiada/:
l/rodzaj....................................................................................................................................
   2/ marka.................................................................................................................................
3/ data nabycia.........................................................................................................................
   4/ nr podwozia lub nadwozia i silnika ciągnika ......................................................................
.....................................................................................................................................................
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.																																													.................................................................								/ podpis podatnika podatku rolnego