........., dnia.....................................
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                                                                                                                                                          (Organ ewidencyjny)

ZMIANA / ROZSZERZENIE **WPISU DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

NR WPISU

1.	Oznaczenie Przedsiębiorcy:
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(nazwa firmy)
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(imię i nazwisko Przedsiębiorcy, nr pesel)
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2.	a. Miejsce zamieszkania:
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      b. Siedziba zakładu	:
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      c. Miejsce wykonywania działalności:
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3.	Określenie przedmiotu działalności gospodarczej (zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności):
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4.	Data zmiany wpisu:.............................................................................................................................

									Podpis Przedsiębiorcy